دکتر پيمان سلامتي*
متخصص پزشکي اجتماعي و دانشيار دانشگاه علوم پزشکي تهران

«سوسياليسم را به اندازه کافي در شوروي تجربه کرده‌ايم» اين متن يکي از تابلوهاي راهپيمايي چند ده هزار نفري ماه سپتامبر در اعتراض به لايحه خدمات درماني باراک اوباما در واشنگتن بود.

مخالفت‌ها آن قدر جدي بود که برخي سياستمداران، شکست اوباما را در اين «نبرد واترلو» پيش‌بيني کردند و برخي ديگر ناکامي پيش‌روي وي را به سقوط آخرين امپراتورهاي روم باستان تشبيه کردند، اما اين چنين نشد. سناي آمريکا چندي پيش در روزهاي پاياني سال 2009، لايحه اصلاح بيمه درماني و بهداشتي آمريکا را با 60 راي موافق در برابر 30 راي مخالف تصويب کرد. اين لايحه پيش از اين در مجلس نمايندگان نيز به تصويب رسيده بود. ساختار حکومتي در آمريکا به صورتي است که يک قانون براي اجرايي شدن به تصويب از سوي هر دو مجلس نمايندگان و سنا نيازمند است. (1)

الف) وقتي سال‌ها پس از به راه افتادن نظام ملي سلامت انگلستان، از آنورين بوان (Aneurin Bevan) وزير اصلاح‌طلب بهداشت انگليس راز موفقيت‌اش را در تصويب قانون بيمه‌همگاني در سال 1948 پرسيدند اين جمله را گفت: «دهان آنها را با طلا پر کردم.» مهم‌ترين مخالفان بوان، اتحاديه‌هاي صنفي پزشکان بودند. آنها اين قانون را مانعي در گسترش طب خصوصي در کشور مي‌دانستند و بوان براي آنکه بتواند سيستم طب ملي خود را که ريشه‌هايي در تفکر سوسياليستي و دست‌چپي حزب کارگر داشت، نهادينه کند، مجبور شد با در نظر گرفتن دستمزدهاي کلان براي پزشکان در اين طرح بسياري از مخالفت‌ها را فرو بنشاند.

آنورين بوان (1960-1897) فرزند کارگر معدن زغال سنگي بود که پدر خود را در جواني به علت ابتلا به پنوموکونيوزيس(بيماري ريوي کارگران معدن) از دست داده بود و سال‌ها طعم فقر و بيماري را چشيده بود. امروزه نام وي به عنوان بنيانگذار سازمان طب ملي
(National Health Service) در انگلستان به ياد مانده است. سازماني که بسياري آن را بزرگ‌ترين برنامه سياست اجتماعي تاريخ انگلستان مي‌دانند. به اين ترتيب،‌ 62 سال قبل دولتمردان يکي از اصلي‌ترين حاميان کاپيتاليسم، حاضر به پذيرش نظامي سوسياليستي در حوزه سلامت شدند. در حال حاضر انگلستان با سرانه هزينه‌هاي سلامت 2560 دلاري (يعني خيلي کمتر از آمريکا و کمتر از بسياري از کشورهاي اروپاي غربي) يکي از کارآمدترين نظام‌هاي سلامت جهان را به گفته دوست و دشمن داراست. مهم‌ترين ويژگي NHS آن است که خدمات خود را به تمامي ساکنان انگلستان و ولز به صورت يکسان ارايه کرده و عمده آن رايگان است.

ب) «راه‌حل ساده‌تر آن بود که ما هم چشمان خود را به روي شرايط حاضر مي‌بستيم و دست از اين اصلاحات بنيادين مي‌شستيم، اما کافي است تنها لحظه‌اي تصور کنيد که در همين کريسمس که در پيش‌رو داريم ميليون‌ها آمريکايي از هيچ بيمه درماني برخوردار نيستند و در صورت بيماري، تمام هستي خود را از دست‌ خواهند داد.» اين متن بخشي از نامه‌اي است که پس از تصويب لايحه بيمه خدمات درماني در مجلس سنا توسط اوباما براي تمامي نمايندگان موافق لايحه ارسال شده است. وي پيش از اين، راي مثبت سنا را يک دستاورد تاريخي و اين لايحه را مهم‌ترين قانون اجتماعي آمريکا از ده‌ها سال پيش به اين طرف خوانده بود. اوباما ضمن استقبال از تصويب لايحه گفته بود اين طرح آمريکا را به پايان يک قرن کشاکش و تلاش هفت رييس جمهور از سال 1912 تاکنون براي اصلاحات اين سيستم نزديک مي‌کند. به اين ترتيب براي اولين بار در تاريخ آمريکا تحت پوشش بيمه قرار گرفتن براي همه شهروندان اجباري بوده و کساني که از بيمه شدن خودداري کنند، جريمه‌ خواهند شد. همچنين افرادي که بضاعت‌ مالي ندارند با کمک دولت فدرال بيمه مي‌شوند. از سوي ديگر شرکت‌هاي خصوصي بيمه‌گر اجازه ندارند تا از بيمه کردن بيماران خودداري کنند يا حق بيمه بيشتري را از آنها طلب نمايند. انتظار مي‌رود با تدابير اتخاذ شده 31 ميليون نفر از 46 ميليون آمريکايي که هم اکنون فاقد بيمه‌هاي درماني هستند تا سال 2013 تحت پوشش قرار گيرند.

در حال حاضر ايالات متحده آمريکا با 6096 دلار سرانه سلامت، رکورددار بالاترين هزينه‌هاي بهداشت و درمان در جهان است. اوباما قبل از رياست جمهوري قول داده بود که بر اين سيستمي که آمريکا را به کشوري تبديل کرده که در آن هزينه‌هاي درماني از همه جاي دنيا بالاتر است، اما در نتيجه پايين بودن سطح درمان و نارسايي‌هاي آن، ميزان طول عمر بر اساس طبقه‌بندي سازمان جهاني بهداشت در ميان کشورهاي پيشرفته به رده بيست و چهارم نزول کرده است، خاتمه دهد، اما جمهوري‌خواهان که مخالف اين لايحه هستند گفته‌اند که از تلاش براي متوقف کردن طرح دست نخواهند کشيد.

اين لوايح دوگانه (مجلس نمايندگان و مجلس سنا) در چند ماده‌ با يکديگر تفاوت دارند، لذا دو مجلس بايد بر سر تطبيق و تلفيق آنها با يکديگر به تفاهم برسند و اين آخرين اميد جمهوري‌خواهان است. جمهوري‌خواهان به اصول "ميلتون فريدمن" (Milton Friedmon) اقتصاددان برجسته آمريکايي و يکي از تئوريسين‌هاي کاپيتاليسم پايبندند. آنها اعتقاد دارند که بزرگ شدن دولت و دولتي شدن امکانات و خدمات در آينده موجب کسري بودجه کشور و پايين آمدن درآمد مي‌شود. هزينه اجراي اين لايحه در 10 سال آينده 871 ميليارد دلار بر آورده شده، اما اوباما در پاسخ گفته است که اين لايحه در درازمدت موجب صرفه‌جويي در هزينه‌ها‌ خواهد شد. جمهوري‌خواهان همچنين به اين دليل با اين طرح مخالفت مي‌کنند که لايحه نامبرده نفوذ و نقش دولت را در زندگي روزمره مردم افزايش‌ خواهد داد. به عبارت ديگر ورود دولت فدرال در عرصه خريد و فروش خدمات بهداشتي و درماني مخالف يکي از مهم‌ترين اصول نظام حکومتي آمريکا يعني احترام به سرمايه و اقتصاد آزاد‌ خواهد بود. به زعم جمهوري‌خواهان، آمريکا، نماد هميشگي کاپيتاليسم و اقتصاد آزاد، تصميم دارد راهي را برود که کشورهاي سوسياليستي و برخي کشورهاي اروپايي قبلا رفته‌اند.

ج) اصل بيست و نهم قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران مي‌گويد: «برخورداري از تامين اجتماعي از نظر بازنشستگي، بي‌کاري، پيري، از کارافتادگي، بي‌سرپرستي، در راه‌ماندگي، حوادث و سوانح و نياز به خدمات درماني و مراقبت‌هاي پزشکي به صورت بيمه و غيره حقي است همگاني. دولت مکلف است طبق قوانين از محل درآمدهاي عمومي و درآمدهاي حاصل از شرکت مردم، خدمات و حمايت‌هاي مالي فوق را براي يک يک افراد کشور تامين کند.» موضوع بيمه همگاني به عنوان حقي براي تک تک هموطنان ايراني، اصلي است که از ابتداي انقلاب اسلامي موردنظر قانونگذاران کشور بوده است. بدون شک هشت سال دفاع مقدس و بحران‌هاي ناشي از آن مهم‌ترين مانع براي اجرايي شدن آن از بدو تصويب اين قانون مترقي بوده است. متعاقباً در آبان ماه سال 1373 مجلس شوراي اسلامي قانون بيمه همگاني خدمات درماني کشور را به تصويب رساند و پس از تاييد شوراي نگهبان، دولت مکلف شد براي پوشش همگاني بيمه خدمات درماني در سطح جامعه تسهيلات لازم را فراهم آورد. به دنبال آن سازمان بيمه خدمات درماني از اول مهر ماه 1374 رسما کار خود را آغاز کرد.

طبق اظهارات مسوولان وزارت رفاه و تامين اجتماعي در حال حاضر حداقل 6 ميليون ايراني فاقد هرگونه بيمه درماني هستند. به راستي مشکل کجاست که در طي بيش از چهارده سال عملکرد سازمان بيمه خدمات درماني هنوز تا تامين بيمه همگاني فاصله داريم؟

ماده 4 قانون بيمه همگاني خدمات درماني بيان مي‌دارد: «دولت موظف است شرايط لازم را براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروه‌ها و افراد جامعه که متقاضي بيمه خدمات درماني هستند، فراهم نمايد.» به عبارت ديگر پاشنه آشيل اين موضوع آن است که تکليف دولت به افراد متقاضي محدود شده است. به اين ترتيب در حال حاضر استراتژي اصلي مسوولان وزارت رفاه و تامين اجتماعي ترويج هر چه بيشتر طرح بيمه ايرانيان است که از اول بهمن ماه 1387 اجرايي شده است، اما چون اين طرح نيز به صورت اختياري در ازاي هزينه مربوطه در اختيار متقاضيان قرار مي‌گيرد، هدف غايي اصل بيست و نهم قانون اساسي را تامين نکرده و نخواهد کرد. چگونه است که خودروهاي تمامي شهروندان ايراني به صورت اجباري بايد تحت پوشش بيمه شخص ثالث قرار گيرند، اما بيمه درماني صاحبان خودرو به بوته فراموشي سپرده شده است؟ گويا جان ماکسول (John Maxwell) نويسنده شهير حوزه مديريت در کتاب خود با عنوان «در انديشه تحول» (Thinking for a change) اين جمله را در وصف ما گفته است که:
«مشکل ما اين نيست که نمي‌توانيم به اندازه کافي ايده‌هاي نو ابداع کنيم. مشکل ما اين است که نمي‌توانيم از دست ايده‌هاي کهنه خلاص شويم.»

* اين يادداشت پيش از اين به عنوان سرمقاله در هفته‌نامه پزشكي "سپيد" منتشر شده است.

1- شايان ذكر است مجلس نمايندگان آمريكا نيز پس از يكسال مباحثات طولاني، روز 20 مارس 2010 (اول فروردين 1389) لايحه مذكور را سرانجام با 219 راي موافق و 212 راي مخالف به تصويب رساند.

انتهاي پيام/.